【概述】 

 联合瓣膜病又称多瓣膜病，是指两个或两个以上瓣膜的病变同时存在。病因多为风湿性，少数为老年性退行性改变，累及并损伤两个或以上瓣膜，以二尖瓣狭窄或关闭不全合并主动脉瓣关闭不全或狭窄最为多见，其次为二尖瓣、主动脉瓣和三尖瓣病变同时存在，而肺动脉瓣极少受累发病。功能性三尖瓣关闭不全在二尖瓣病变晚期很常见。此外，感染性心内膜炎，瓣膜黏液样变性，马方综合征，系统性红斑狼疮等也可造成联合瓣膜损害。 

 多瓣膜损伤的临床进展和自然病程取决于每一种病变相对的严重程度以及病变进展的速度及顺序。每一种瓣膜损害都将对心脏和循环系统造成特定的影响。总的来说，联合瓣膜病变在病理生理上往往使病情加重，病程发展更快，对心脏功能造成综合性的不良影响。而且其预后比单一瓣膜病变的预后差。 

 1.主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全：由于左心室流出道受阻，加重了二尖瓣反流，并使左心室向主动脉的搏出量减少更明显，故左心房失代偿及肺淤血提早发生，临床上乏力症状及运动耐量的降低更明显。 

 2.主动脉瓣狭窄合并二尖瓣狭窄：当前者重后者轻时，左心室舒张末期压力增高，舒张期二尖瓣跨瓣压力阶差缩小，易致左心房衰竭。当前者轻后者重，则因左心室充盈压下降，左心室心搏量明显降低。 

 3.主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全：由于主动脉瓣关闭不全，心室舒张期回心血量大大增多，左心室舒张期容量负荷大大加重，左心室极易扩大和发生衰竭;而在收缩期反流入左心房的血流量也加大，易致左心房失代偿。 

 有一种情况是一个瓣膜的病变减弱了另一个瓣膜病变对心脏损害的影响，这些相互抵消的"血流动力学效应的改善"常混淆了临床表现:使症状、杂音及其他体征发生变化。从而给诊断带来困难，如:二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄时主动脉瓣区收缩期杂音减弱，第四心音减弱或消失;同时，心尖区舒张期杂音亦可减弱。二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全时，可使二尖瓣狭窄之舒张晚期杂音减弱或消失。 

【症状体征】 

 1.症状：常见症状有:劳累后心悸气促、胸闷、疲乏无力或呼吸困难乃至端坐呼吸，常易发生呼吸道感染或痰中血丝、头晕，甚至晕厥或一过性意识丧失。病情进展至右心衰时可出现腹胀、纳差、少尿、水肿等。心律失常以房性和室性期前收缩、心房颤动多见。 

 2.体征：口唇发紫或两颧潮红，颈静脉充盈或怒张，颈动脉搏动显著，心界扩大，心尖搏动下移。合并主动脉瓣关闭不全者，有体循环动脉压升高或脉压增大，枪击音，毛细血管搏动和水冲脉等。心尖区、主动脉瓣区可闻及收缩期和(或)舒张期杂音，S1亢进或减弱、P2亢进或分裂。出现右心衰的患者常常有肝脏淤血性肿大、压痛、腹水及下肢凹陷性水肿等。